محمد محروس عبده جامعة عين شمس معهد الدراسات العليا للطفولة قسم الدراسات الطبية درجة دكتوراه الفلسفة في دراسات الطفولة 2006
ملخص الدراسة:
المقدمة:
يعتبر فقر الدم من أكثر أمراض نقص التغذية شيوعا في العالم وعلي الأخص في الدول النامية، فقد أوضحت الدراسات أن حوالي 25% من سكان العالم مصابون بفقر الدم وترتفع هذه النسبة إلي 50% لدي الأطفال والنساء الحوامل وأن نصف حالات فقر الدم هذه هي نتيجة لنقص الحديد.
وللحديد دوره الهام في نشء الخلايا وتطورها و في تخليق البروتين وإنتاج الهرمون وعمليات التمثيل الغذائي في الجسم، وكذلك له دوره الهام في وظائف الجهاز العصبي المركزي حيث يدخل في تخليق النسيج المغلف للعصب ((myelin وفي تركيب ووظائف الناقلات العصبية وعمليات التمثيل الغذائي العصبي.
وقد أوضحت الدراسات المختلفة أن فقر دم نقص الحديد له تأثيرات سلبية ذات أهمية بالغة علي نمو الأطفال وعلي تطورهم النفسي والحركي، وأن هذه التأثيرات قد لا تكون قابلة للعلاج خاصة إن حدث نقص الحديد في شهور العمر الأولي. وعلي مدي الثلاثة عقود الماضية تواترت الأبحاث لتدرس العلاقة بين مستوي الحديد في الدم والإدراك العقلي والسلوك لدي الأطفال وإن بقي الموضوع في حاجة لمزيد من الدراسات.
الهدف من الدراسة
كان الهدف من الدراسة هو تحديد العلاقة بين فقر دم نقص الحديد ونمو وتطور الجهاز العصبي المركزي وظيفيا في أطفال سن ما قبل المدرسة.
مراجعة لما سبق نشره عن موضوع الدراسة
أظهرت الدراسات أن وجود الحديد في المخ يكون ذا تركيز عال في بعض المناطق عن الأخرى وأن توزيع الحديد في المخ مرتبط بالعمر حيث يكون أعلي عند الولادة ثم يقل تدريجيا خلال الشهور الأولي ثم يزداد مع بدء تكون النسيج المغلف للأعصاب. كما أن دخول الحديد لخلايا المخ يتم بانتقائية عالية غير مرتبطة بدرجة نفاذية الحاجز ما بين المخ والدم.
كذلك أوضحت الدراسات تأخر في التوصيل العصبي لدي الأطفال الذين لديهم نقص في الحديد خاصة في السنة الأولي من العمر وأن هذا التأخر غير قابل للتحسن حتى بعد علاج نقص الحديد في أغلب الحالات. كما أنهم يعانون من اختلال في الوظائف المعرفية والسلوك وان الأطفال الأكبر في سن المدرسة لديهم صعوبات تعلم وتأخر في التحصيل الدراسي عن أقرانهم الأصحاء.
وقد أجريت أبحاث لدراسة التأثيرات الفسيولوجية لنقص الحديد علي المخ عند هؤلاء الأطفال بعدة وسائل، منها قياس التوصيل العصبي عن طريق قياس استجابة جذع المخ للجهد المستحث والتخطيط الكهربي. كما خضع هؤلاء الأطفال أيضا للكثير من قياسات الأداء المعرفي والدراسي والسلوك.
وقد أظهرت معظم هذه الدراسات تأخر في وظائف المخ الفسيولوجية والقياسات النفسية لدي هؤلاء الأطفال عند مقارنتهم بأطفال أصحاء.
منهج الدراسة
أجريت هذه الدراسة كدراسة مقطعية مقارنة بين أطفال مصابين بفقر دم نقص الحديد (مجموعة المرضي) وأطفال ليس لديهم فقر دم نقص الحديد (المجموعة الضابطة) علي عينة منتقاة من الأطفال الذين يراجعون العيادات الخارجية بمستشفيى الأطفال بكلية طب جامعة عين شمس بالقاهرة في الفترة من مايو 2004 إلي يونيو 2005. وكان عدد أطفال مجموعة المرضي 30 والمجموعة الضابطة 30 طفلا أيضا، وكان متوسط أعمار الأطفال المرضي 4.34 عاما بينما متوسط أعمار أطفال المجموعة الضابطة 4.39 عاما، و عدد الإناث بين الأطفال المرضي 14 والذكور 16 بينما كان عدد الإناث في أطفال المجموعة الضابطة 20 والذكور 10
وقد تم أخذ تاريخ طبي مفصل لجميع الأطفال قيد البحث وإجراء فحص طبي إكلينيكي كامل، وتم استبعاد الأطفال الذين تبدو عليهم علامات احتمال إصابتهم بفقر دم غير فقر دم نقص الحديد أو لديهم تاريخ مرضي لأمراض مزمنة قد تؤثر علي إدراكهم المعرفي أو ولدوا مبتسرين أو توائم ، وأيضا تم استبعاد من لديهم تاريخ مرضي لأمراض عصبية أو ضعف سمع أو يعانون من أمراض حالية قد تؤثر في نتائج التحاليل المعملية وأيضا من وجدت لدية علامات مرضية أو نتائج للفحوصات تشير إلي احتمال إصابتهم بأمراض عصبية.
ثم أجريت لجميع الحالات فحوصات معملية لتشخيص وجود فقر دم نقص الحديد من عدمه شملت صورة دم كاملة وقياس مستوي الحديد في الدم والسعة الكلية لارتباط الحديد وأيضا تشبع ناقل الحديد ومستوي فريتين المصل. ثم أجريت لهم دراسات لقياس مستوي الذكاء (بتطبيق مقياس ستانفورد بينيه للذكاء) وقياس استجابة جذع المخ للجهد المستحث للعصب السمعي و التخطيط الكهربي للمخ وذلك لدراسة التأثيرات المحتملة لفقر دم نقص الحديد علي هذه الوظائف.
نتائج الدراسة:
وقد أظهرت الدراسة النتائج التالية:
- من العوامل التي وجدت لدي الأطفال المرضي وساعدت علي ظهور فقر دم نقص الحديد لديهم ترتيبهم المتأخر في الأسرة بالنسبة لإخوانهم واعتمادهم بصورة كبيرة علي الرضاعة الطبيعية، كما أن فطامهم لم يتم بطريقة صحيحة، كذلك وجد أن طعامهم لم يكن يحتوي علي كميات كافية من الحديد، وأيضا مستوي التعليمي المنخفض للأم. كل هذه العوامل كانت لها دلالة إحصائية مقارنة بأطفال المجموعة الضابطة.
- الأطفال الذين يعانون من فقر دم نقص الحديد لديهم تأخر في النمو البدني ذو دلالة إحصائية مقارنة بأطفال المجموعة الضابطة.
- وجد أن الأطفال المرضي بفقر دم نقص الحديد لديهم مستوي ذكاء منخفض وهذا الانخفاض له دلالة إحصائية عند مقارنته مع أطفال المجموعة الضابطة.
- وجد ارتباط ذو دلالة إحصائية بين معدل الذكاء ومستوي الهيموجلوبين لدي الأطفال المرضي بفقر دم نقص الحديد.
- عند قياس استجابة جذع المخ للجهد المستحث للعصب السمعي وجد:
- استطالة في زمن الموجات من بدايتها إلي قمتهاLatency واستطالة في زمن ما بين قمة الموجات Interpeak Latency وانخفاض في سعة الموجات Amplitude بنسبة أكبر في أطفال مجموعة المرضي مقارنة بأطفال المجموعة الضابطة وكان الفرق بين المجموعتين ذو دلالة إحصائية.
- زمن التوصيل المركزيCentral Conduction Time أطول في الأطفال المرضى عن المجموعة الضابطة وهو أيضا ذو دلالة إحصائية.
- ارتباط خطي (سالب) ذو دلالة إحصائية بين مستوي الهيموجلوبين وزمن التوصيل المركزي، أي كلما انخفضت نسبة الهيموجلوبين في الدم كلما زاد زمن التوصيل المركزي.
- لم توجد فروق ذات دلالة إحصائية في التوصيل العصبي بين الجزء المركزي والجزء الطرفي للمسار السمعي.
- أظهر التخطيط الكهربائي للمخ زيادة في وجود تغيرات بؤريةFocal Changes في الأطفال المرضي ذات دلالة إحصائية عند مقارنتهم بأطفال المجموعة الضابطة.
مناقشة نتائج الدراسة:
يعتبر فقر دم نقص الحديد من أكثر المشاكل الصحية شيوعا لدي الأطفال، وتوجد دراسات ومناقشات كثيرة حول تأثيره علي نمو وتطور الأطفال المصابين به حيث وجد لديهم تأخر في النمو البدني والإدراك العقلي والسلوك. وقد تناولت معظم الدراسات المتاحة حاليا دراسة جانب واحد من هذه التأثيرات عند إجراء البحث، أما في دراستنا هذه فقد تم تناول المشكلة من عدة جوانب وهي قياس الأداء المعرفي عن طريق قياس معادل الذكاء وقياس التأثيرات الوظيفية علي الجهاز العصبي المركزي بقياس استجابة جذع المخ للجهد المستحث للعصب السمعي والتخطيط الكهربي للمخ. وقد أظهرت هذه القياسات الثلاثة فروقا ذات دلالة إحصائية عند الأطفال المرضي مقارنة مع أطفال المجموعة الضابطة.
وهذه النتائج تدلل علي دور الحديد الهام في وظائف المخ ودوره في تكوين ووظيفة الناقلات العصبية والغشاء المغلف للأعصاب وأيضا في التمثيل الغذائي للجهاز العصبي المركزي. وان عدم وجود فرق بين تأثير نقص الحديد علي جزئي المسار السمعي سواء الجزء الطرفي أو الجزء المركزي يدل علي التأثير العام لنقص الحديد علي الجهاز العصبي المركزي.
وقد اتفقت دراستنا مع الدراسات الأخرى في وجود نقص في الأداء المعرفي لدي هؤلاء الأطفال. أما بالنسبة لقياس استجابة جذع المخ للجهد المستحث للعصب السمعي فقد جاءت بعض الدراسات بنتائج تظهر اختلال في هذه الاستجابة وفي دراسات أخري كانت طبيعية وكذلك الحال مع دراسة تخطيط كهربية المخ فقد كان هناك بطء في النشاط الكهربي في بعض الدراسات وفي أخري كان طبيعيا.
الخلاصة:
فقر دم نقص الحديد ليس فقط اختلال في صورة الدم كانخفاض في نسبة هيموجلوبين الدم والمؤشرات الأخرى لنقص الحديد أو مرض يقتصر تأثيره فقط علي جهاز الدم في الجسم بل آثاره تشمل أجهزة الجسم المختلفة ومن أهمها الجهاز العصبي المركزي وهو يؤثر بالسلب علي النمو والتطور لدي الأطفال المصابين به.
توصيات الدراسة:
أ) توصيات إكلينيكية
- هناك عوامل بيئية كثيرة تتداخل في انتشار مرض فقر دم نقص الحديد بين فئات عمرية معينة يجب أن توضع في الاعتبار عند تقييم هذه المشكلة.
- تثقيف الأم بكيفية الرضاعة الطبيعية وتغذية الطفل بطريقة صحيحة وبالذات أثناء فترة الفطام والاهتمام بنوعية الأطعمة المقدمة إليه وعلي الأخص الأطعمة ذات محتوي حديد عال.
- التشخيص المبكر لنقص الحديد وحتى قبل حدوث فقر الدم حيث أن التأثيرات السلبية للمرض تبدأ في الظهور قبل حدوث تغييرات في صورة الدم، وتوجيه العاملين في الحقل الصحي وبالذات المتعاملين مع الأطفال لضرورة الكشف المبكر لفقر دم نقص الحديد عن طريق أولا الاستقصاء عن طريقة وكيفية تغذية الأطفال حسب الفئات العمرية المختلفة ثم إجراء فحص لصورة الدم لمن يبدو أن تغذيته غير صحيحة أو تبدو عليه علامات إكلينيكية لفقر الدم ومن أهمها الشحوب.
- يؤخذ في الاعتبار قياس السمع للأطفال الذين لديهم فقر دم نقص الحديد وذلك لتأثر المسار السمعي لديهم واحتمال إصابتهم بضعف في السمع.
- بالنسبة للأطفال المصابين بفقر دم نقص الحديد وغير معروفين بأن لديهم صرع ولكن لديهم بعض أعراض من قلة التركيز وبطء النشاط الذهني أو صعوبات تعلم وتأخر في التحصيل الدراسي أو بعض الظواهر الصرعية الأخرى يوصي بعمل تخطيط كهربي للمخ ووضعهم تحت أدوية مضادة للصرع عند وجود تغيرات بؤرية حيث وجد أن هذه التغيرات موجودة بنسبة أكبر وذات دلالة إحصائية لدي هؤلاء الأطفال مقارنة مع العينة الضابطة.
- نظرا لما تمثله مشكلة فقر دم نقص الحديد من أهمية بالغة في هذه الفئة العمرية فإن الجهود يجب أن توجه نحو القضاء عليها في إطار قومي ووضعها كإحدى الأولويات في قائمة المشاكل الصحية في المجتمع.
ب) توصيات للبحث
- هناك الكثير من النقاط التي لم تدرس بعد بطريقة شاملة ومن أهمها دراسة الجوانب المختلفة لتأثيرات نقص الحديد من حيث شدة هذا النقص وطول مدته وزمن حدوثه سواء حدث في الشهور الأولي أم بعد عامين من عمر الطفل.
- إجراء أبحاث لدراسة تأثير نقص الحديد فقط بدون حدوث فقر دم علي الإدراك المعرفي ونمو وتطور الأطفال والوظائف المختلفة للجهاز العصبي المركزي.
- دراسة هل التأثيرات السلبية والخلل الناتج عن نقص الحديد في المخ قابل للعودة للحالة الوظيفية الطبيعية مع علاج نقص الحديد أم أن هذه التأثيرات غير قابلة للعلاج.
- دراسة علاقة نقص الحديد بالقابلية لحدوث تشنجات عند هؤلاء الأطفال.
- عمل دراسات علي نطاق أوسع لتحديد الطريقة المثلي لتشخيص فقر دم نقص الحديد معمليا وبتكاليف غير عالية بحيث تصلح عند إجراء مسح لعينات كبيرة من الأطفال حيث أن ذلك وحسب آخر الأبحاث غير متاح حاليا.